STONES大会出場申込フォーム

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▼出場誓約事項の同意(必須)
①本大会の趣旨を理解し、定められたルールを厳守し、正々堂々と戦う事を誓います。
②感染症や脳障害など、試合に支障のある症状が無い事を誓います。
③大会中の事故や負傷、後の後遺症や死亡等に関し、主催者及び関係者に一切の責任、異議申し立てをしない事を誓います。
④こちらの大会参加申込書に、一切の虚偽記入が無い事を誓います。
⑤本大会に関するあらゆる権利の全てが主催者に帰属する事を了承します。
⑥大会当日までの健康管理、万が一欠場の場合は、主催者への早めの連絡と代替選手を選考し、対戦相手と主催者に迷惑をかけないことを誓い、損害がある場合は賠償の責を負うことを誓います。※一度エントリーされた選手が途中で試合キャンセルとなった場合、同ジムより代替え選手がいない、または相手の試合が成立しない場合、キャンセルされた方の参加費はペナルティとして徴収され、対戦相手や主催者に与えた損害金(対戦相手が購入予定としていたチケット代や渡航費、その他迷惑料、使われた経費など実損分)があればそちらも徴収されます。怪我(最低全治1ヵ月、全治1ヵ月未満の診断の場合は試合の辞退は不可とする)によるドクターストップの場合は、医師の診断書を提出すること。整骨院、接骨院、ほねつぎの診断書は原則不可。忌引き(きびき)の場合は死亡診断書または火葬許可書を提出するものとする。欠場理由の説明、必要書類の提出もなく、何の連絡もなく試合をキャンセルした場合、または身勝手な出場辞退は、いかなる理由があろうとも大会主催者に違約金として100,000円を選手または所属ジム代表、推薦者、代理人が支払うものとする。
⑦出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、試合での大会主催者・審判団の勝敗等に関する裁定に対し、一切の異義申し立てを行わないことを誓います。
⑧出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、主催者・審判団・対戦相手らに対し、不快な発言・態度等をすることなく、一切の迷惑を掛けない事を誓います。
⑨出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、主催者・審判団による、注意・指導・退場等の指示があった場合、異議を申し立てることなく必ず従うことを誓います。
⑩出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、出場選手あたりセコンドは2名(サブセコンドは1選手あたり1名で有料)までを守り、必ず選手とセコンドは同伴入場・受付を行い、またセコンド以外が場内に入れない事を、自らの関係者へ責任を持って伝えます。
⑪本申込書への記載漏れ、虚偽申請があった際には選考対象とならないことを承知しています。
※上記内容に同意される方は←チェックして下記にお進み下さい。

▼出場申し込み大会名(必須)

▼名前・フルネーム (必須)

▼フリガナ (必須)

▼名前・ローマ字表記(必須)

▼リングネーム

▼生年月日&年齢(必須)

▼連絡先(必須)※携帯可

▼郵便物が届く住所(必須)

▼出身地(必須)※北海道札幌市

▼所属団体名※ジム、サークル名(必須)

▼所属団体代表者名(必須)

▼保護者名(出場選手が未成年の場合)

▼保護者緊急連絡先(未成年の場合)
※携帯可能

▼バックボーン(必須)※格闘技ベース

▼出場希望階級(必須)
 ストロー級-52.2kg(-115lbs) フライ級-56.7kg(-125lbs) バンタム級-61.2kg(-135lbs) フェザー級-65.8kg(-145lbs) ライト級-70.3kg(-155lbs) ウェルター級-77.1kg(-170lbs) ミドル級-83.9kg(-185lbs) ライトヘビー級-93kg(-205lbs) ヘビー級+93kg(+205lbs) 無差別級 キャッチウェイト

※複数選択可能

▼希望階級が居ない場合前後の階級や無差別級またはキャッチウェイトが可能かどうか?(必須)
 可能 不可能 一階級違うくらいならOK キャッチウェイトならOK

▼普段の身長と体重(必須)

▼出場クラス&希望ルール(必須)
 AクラスMMAエキスパート部門5分2R BクラスMMAアドバンス部門3分2R AクラスKICKエキスパート部門3分3R BクラスKICKアドバンス部門 その他希望ルール

キックルールを選んだ方は備考欄にOFG(オープンフィンガーグローブ)か8oz(8オンスグローブ)か優先希望を書いて下さい。
その他を選んだ方は備考欄に希望ルールを書いて下さい。相手選手が居ない場合は希望に応えることが出来ませんのでご了承下さい。

▼メールアドレス (必須)

▼チーフセコンド名 (必須)※フルネーム

▼サブセコンド名【有料3,000円】※フルネーム

▼格闘技暦・戦跡・獲得タイトル&自己PRプロフィール&備考(必須)

▼試合用写真添付して下さい。
※スマートフォンの撮影も可能ですが解像度を最高画質にして下さい。目安は頭の先から膝までが入るように(正面、右構え、左構え)ファイティングポーズを一枚お願い致します。頭の先が切れていたり、体の一部が切れてしまっているものはNG。撮影の際は①素手、②上半身裸、③下半身はファイトパンツでお願いいします。※ファイトパンツは試合用でなくても構いません。アクセサリーや眼鏡は外して下さい。
また、撮影する時の背景は、髪色、肌色、ファイトパンツの色に同化しないような1色の背景で撮影して下さい。。

写真はinfo1☆p4pfc.com※☆部分を@にしたE-mailアドレスに直接送って下さい。その際、タイトルに申込選手名を入れて誰の写真か分かるように送って下さい。

▼参加費はPFCオフィシャルジム加盟団体所属選手3,000円、非加盟団体選手は6,000円をお振込み下さい。※手渡しの場合は加盟団体4,500円、非加盟団体7,500円となります。ご注意下さい。尚、団体加盟、または更新する場合は加盟更新料5,000円(年)も一緒にお振込み下さい。

参加費はこちらのエントリーフォームお申込みから10日以内に、以下の口座へお振込みください。

【振込口座】
楽天銀行 第一営業支店 普通 7148400
口座名義 カ)ウイツト

※お振込名義は、申込者にてお願いいたします。お支払が確認できない場合は参加申し込みを受け付けかねる場合がございます。
※振込手数料はお支払人にてご負担をお願いいたします。
※なお、申込状況により試合が組まれなかった際にはに返金いたします。下記にてご登録いただく“返金用のお振込口座”に返金いたします。返金予定日は大会終了後となります。

▼返金先の銀行口座(金融機関、支店、口座番号、口座名義) (必須)

▼健康診断書提出可能有無またはスポーツ保険有無(必須)
※大会当日出来れば保険証も持参所持して置いて下さい。

▼注意事項ルールの確認(必須)
※出場選手募集要項より大会ルールと注意事項を確認した方は上記注意事項確認にチェックを入れて送信下さい。尚、送信された時点で出場に必要な全ての事、大会出場に関する全ての必要事項を誓約されたことになります。

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