STONES大会出場申込フォーム

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出場誓約事項の同意(必須)
①本大会の趣旨を理解し、定められたルールを厳守し、正々堂々と戦う事を誓います。
②感染症や脳障害など、試合に支障のある症状が無い事を誓います。
③大会中の事故や負傷、後の後遺症や死亡等に関し、主催者及び関係者に一切の責任、異議申し立てをしない事を誓います。
④こちらの大会参加申込書に、一切の虚偽記入が無い事を誓います。
⑤本大会に関するあらゆる権利の全てが主催者に帰属する事を了承します。
⑥大会当日までの健康管理、万が一欠場の場合は、主催者への早めの連絡と代替選手を選考する事を誓います。
⑦出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、試合での大会主催者・審判団の勝敗等に関する裁定に対し、一切の異義申し立てを行わないことを誓います。
⑧出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、主催者・審判団・対戦相手らに対し、不快な発言・態度等をすることなく、一切の迷惑を掛けない事を誓います。
⑨出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、主催者・審判団による、注意・指導・退場等の指示があった場合、異議を申し立てることなく必ず従うことを誓います。
⑩出場選手とセコンドや所属ジム関係者は、必ず同伴入場・受付を行い、またセコンド以外が場内に入れない事を、自らの関係者へ責任を持って伝えます。
⑪本申込書への記載漏れ、虚偽申請があった際には選考対象とならないことを承知しています。
※上記内容に同意される方は←チェックして下さい。

出場申し込み大会名(必須)

名前・フルネーム (必須)

フリガナ (必須)

名前・ローマ字表記(必須)

リングネーム

生年月日(必須)

連絡先(必須)※携帯可

郵便物が届く住所(必須)

出身地(必須)※北海道札幌市

所属団体&ジム名(必須)

バックボーン(必須)※格闘技ベース

出場希望階級(必須)
 ストロー級-52.2kg(-115lbs) ライトフライ級-54.4kg(-120lbs) フライ級-56.7kg(-125lbs) バンタム級-61.2kg(-135lbs) スーパーバンタム級-63.5kg(-140lbs) フェザー級-65.8kg(-145lbs) ライト級-70.3kg(-155lbs) ライトウェルター級-74.8kg(-165lbs) ウェルター級-77.1kg(-170lbs) ミドル級-83.9kg(-185lbs) ライトヘビー級-93kg(-205lbs) ヘビー級+93kg(+205lbs) 無差別級

※複数選択可能

希望階級が居ない場合前後の階級や無差別級またはキャッチウェイトが可能かどうか?(必須)
 可能 不可能 一階級違うくらいならOK キャッチウェイトならOK

普段の体重と身長(必須)

希望ルール(必須)
 アドバンスAPルール3分2R※非プロ選手の試合形式 サポーター肘有り、顔面蹴り上げ無し ビギナーAPルール3分1R※非プロ選手の試合形式 肘無し、顔面蹴り上げ無し

メールアドレス (必須)

格闘技暦・戦跡・獲得タイトル&自己PRプロフィール&備考(必須)

バストアップ写真アップロード jpg gif png pdf 3000KBまで


写真はinfo1☆p4pfc.com※☆部分を@にしたE-mailアドレスに直接でも構いません。

参加費は5,000円(PFCオフィシャルジム3,000円)となります。

参加費はお申込みから一週間以内に、以下の口座へお振込みください。

【振込口座】
楽天銀行 第一営業支店 普通 7148400
口座名義 カ)ウイツト

※お振込名義は、申込者にてお願いいたします。お支払が確認できない場合は参加申し込みを受け付けかねる場合がございます。
※振込手数料はお支払人にてご負担をお願いいたします。
※なお、申込状況により試合が組まれなかった際にはに返金いたします。下記にてご登録いただく“返金用のお振込口座”に返金いたします。返金予定日は大会終了後となります。

返金先の銀行口座(金融機関、支店、口座番号、口座名義) (必須)

健康診断書提出可能有無またはスポーツ保険有無(必須)
※大会当日出来れば保険証も持参所持して置いて下さい。

注意事項ルールの確認(必須)
※出場選手募集要項より大会ルールと注意事項を確認した方は上記注意事項確認にチェックを入れて送信下さい。尚、送信された時点で出場に必要な全ての事、大会出場に関する全ての必要事項を誓約されたことになります。

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